miércoles, 7 de abril de 2010

Errar es humano.


Podíamos leer hace unos días en Diario Médico que Sanidad quiere un registro nacional de errores con el objetivo de aprender y mejorar la asistencia.

Carlos María Romeo Casanoba, catedrático de Derecho Penal de la Universidad del País Vasco, y Asier Urruela Mora, profesor de Derecho Penal de la Universidad de Zaragoza, han elaborado un informe para la Agencia de Calidad del SNS en el que analizan la puesta en marcha de un registro de incidencias y eventos adversos en los hospitales.

El objetivo es mejorar la asistencia al paciente aprendiendo de los errores cometidos. El riesgo es el de judicializar más la actuación sanitaria con una mayor exposición del médico a posibles demandas penales. Con ello, el ministerio quiere desarrollar lo que establece el artículo 59.2 de la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que prevé la constitución de un registro de acontecimientos adversos.

Esto tal vez esté funcionando en Estados Unidos y algunos países de Europa, pero sabiendo como nos las gastamos en este país, me temo que no va a servir para lo que están pensando sino para todo lo contrario. Es más, si todavía no tenemos el registro de profesionales sanitarios que garantice la libre elección por parte de los pacientes que establece de igual manera la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias en su artículo 43, menos me creo aún que tengamos un listado de errores realizados por esos profesionales.

Porque al fin y al cabo, errar es humano, y no debemos olvidar que los profesionales sanitarios son personas como tú y yo, aunque a veces ni ellos mismos se lo crean. Y que por matar un perro no me puedes llamar mataperros...

5 comentarios:

compi1 dijo...

Quizás habría que empezar por enseñar algo de cultura de seguridad, pues si esta idea nos da miedo, es que algo falla. Aprender de los errores es algo tan innato de los humanos como errar. Sólo hay que aprender a mirarlos y mirarnos de otra manera, y de verdad que es muy útil y se puede conseguir.

Xosé Manuel Meijome dijo...

Puntualizar; que yo sepa el ministerio ha encargado un informe jurídico extenso describiendo 3 escenarios o niveles de reformas legislativas que permitan crear sistemas de apendizaje sobre eventos adversos, pero en NINGUN CASO (porque iría contra la cultura no punitiva de seguridad del paciente) dichos eventos se vinculan a un profesional en concreto.
Mientras tanto tenemos la gran oportunidad de intentar aprender de los incidentes (los que no comportan daño) que, en volumen son más, pero que al no tener efectos 'visibles' los profesionales no suelen caer en la cuenta de notificarlos para que se busquen los fallos de sistema que condujeron a esa situación.
Se trata de una doble oportunidad: por un lado cambiar la cultura sobre seguridad de un enfoque individual y punitivo a uno de sistema no punitivo y por otro lado sacar valor de la oportunidad que representa el estudio de los incidentes sin daño.

Xosé Manuel Meijome dijo...

El documento que cité anteriormente "Rome Casabona CM, Urruela Mora A, Libano Beristain A. Establecimiento de un sistema
nacional de notificación y registro de incidentes y eventos adversos: aspectos legales.
La notificación de eventos adversos en el sector sanitario: perspectiva de derecho
comparado: segundo informe, diciembre 2007. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo; 2008." Se puede descargar: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/informe2_NotificacionyRegistroEfectosAdversos.pdf

Xosé Manuel Meijome dijo...

Perdón, me lié con la versión: El establecimiento de un sistema nacional de notificación y registro de incidentes y eventos adversos en el sector sanitario: aspectos legales. Informe. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009.

Iñaki dijo...

Genial, muchas gracias por las referencias Xosé Manuel, la verdad es que era un post del año pasado, pero de esos que nunca dejan de estar de actualidad. Leeré los línks que me has dejado, gracias!

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